Asa Cristina Laurell
En mi anterior artículo planteé la urgente necesidad de pensar el Sistema Nacional de Salud (SNS) más allá de la contingencia de Covid-19 y construir un camino hacia adelante para fortalecer y ampliar la parte pública del SNS y alinear el subsistema privado. Hay que añadir que las inversiones hechas durante la contingencia han sido necesarias para salvar vidas a corto plazo, pero no han fortalecido el funcionamiento normal del sistema público ni las obligaciones legales del privado hacia la población pobre.
Durante los años neoliberales se desarrollaron varias etapas de una reforma para debilitar y limitar el sistema público de salud. Empezó con el recorte presupuestal y la descentralización desigual a los estados. Siguió con el tránsito a un modelo de aseguramiento, el llamado pluralismo estructurado (Seguro Popular), que buscó incluir a los particulares y alentó la privatización. Iba acompañado particularmente en los últimos años de una baja del presupuesto.
Hay que resaltar que el fin sustantivo de cualquier institución pública de salud es mejorar las condiciones de la población, especialmente la más vulnerable. Hacerlo significa comprender cuáles son los determinantes económicos, políticos y sociales del proceso salud-enfermedad; es decir, qué protege la buena salud y qué provoca la mala salud.
En este contexto, se tienen que examinar las instancias principales de la Secretaría de Salud, que son la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sistema de Salud (SIDSS), la de Promoción y Prevención (SPP) y dos instancias de prestación de servicios, la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad y últimamente, el llamado Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi).
La SPP está encargada básicamente de la vigilancia epidemiológica y de programas específicos verticales, es decir, para enfermedades como diabetes, hipertensión, VIH, etcétera. La SIDSS tiene otras funciones que básicamente son de rectoría de todo el SNS, es decir, de los Servicios Estatales de Salud (Sesa); de IMSS, Issste y del sector privado.
La rectoría es inherente al Estado y por ello se ejerce por medio del gobierno federal. De conformidad con el Programa Nacional de Salud, el nuevo sistema público se debe reconstruir de abajo hacia arriba y de la periferia hacia el centro.
La estructura de la SIDSS refleja su cometido. Tiene cinco direcciones generales: Planeación y Desarrollo en Salud (Dgplades), del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (Cenetec), de Calidad y Educación en Salud (DGCES), de Evaluación del Desempeño (DGED) y de Información en Salud.
La Dgplades está a cargo de la planeación estratégica del sistema público de salud y del de seguridad social. Se ha encargado de concretar el nuevo modelo de atención, la Atención Primaria de Salud Integral e Integrada de México (APS-I Mx), en relación cercana con la titular de la SIDSS y el resto de las direcciones generales. En la nueva configuración de esta última trabaja de forma estrecha con el Cenetec para desburocratizar trámites. Por otra parte, el Cenetec autoriza los pedidos de equipamiento médico para evitar compras equivocadas y realiza las guías de práctica clínica.
La DGCES pone las reglas, organiza y supervisa la calidad de los servicios –tema crucial para los pacientes– y todo lo relacionado con la educación del personal de salud (médicos, enfermeras, técnicos, etc.) junto con la Secretaría de Educación Pública. Es responsable técnico-organizativo del examen de residencia (ENARM).La DGED se encarga de la evaluación de los servicios de salud y el uso de los presupuestos en distintas áreas del sistema público. También es responsable técnica de la elaboración del informe sectorial de salud.
Como se observa, la SIDSS tiene un papel crucial en las tareas de mejoramiento y expansión del SNS y el encargo de uniformar la APS-I Mx, así como avanzar hacia el sistema único y público de salud. La pretensión del secretario de Salud, Dr. Jorge Alcocer, apoyado por el titular del Insabi, el antropólogo Juan Ferrer, aún más inexperto sobre el sistema de salud mexicano, de desmontar la SIDSS es una amenaza para el futuro. La SPP, con su estructura vertical de programas, tampoco ha mostrado tener una visión de futuro.